DSM-5-TR 反映文化、種族、社會決定因子之影響

為APA回應

種族主義、文化考量(cultural considerations)，精神健康的社會決定因子(the social determinants of mental health )等，在決定診斷以及對心理健康的影響扮演怎樣的角色，在DSM-5-TR的脈絡裡?之官版答案。

此文由陳遠文翻譯自Impact of Culture, Race, Social Determinants Reflected Throughout New DSM-5-TR，孫豪均審定。

Roberto Lewis-Fernández

參與製作 DSM-5-TR 的文化與診斷學者群特別關注的以保證，若是以特定社群區分疾病的流行率，是建立在有足夠樣本數之可信研究之上。他們提供脈絡與相關指引予臨床醫師，以期這些結果不會被視為基因差異的反映。

精神疾患之經驗受病人的文化背景所影響，其心理健康的分險與健康與心理健康的社會決定因子有關。這包含了種族主義，以及社會結構(structures in society)，其穿透了種族歧視(racial discrimination)，更進一步影響橫跨所有社會階級的早期負面經驗(early adverse experiences)與心理創傷(trauma)。

APA 出版中心在這個月頒布 DSM-5-TR ，而前述種種的省思，俾使參與手冊內容更新的負責人對於整本手冊之語法及內容－包括特定族群社群( specific ethnic communities)之盛行率報告及危險因子－進行嚴謹地檢查。

 Danielle Hairston

這是 DSM 史上第一次，由兩個工作團隊－－由 Roberto Lewis-Fernández 博士（下稱 Lewis）與 Danielle Hairston 博士共同指導之「族群／種族平等及包容性工作團隊」（the Ethnoracial Equity and Inclusion Work Group；下稱平等團隊）、以及同為 Lewis 所指導之「跨領域文化檢視團隊」（the Cross-Cutting Culture Review Group；下稱文化團隊）－－對於文化、種族、種族主義所帶來診斷的影響，進行全面地檢視。

「這幾年，APA 成員與身心健康相關人士都更加關切 DSM 中所處理的種族、種族主義、以及族群/種族差異」APA 前任主席  Altha Stewart  博士，也是這次族群種族平等以及涵納工作小組( Ethnoracial Equity and Inclusion Work Group)的成員如此的表達。「我們都聽見了，在校訂整本 DSM-5-TR 時也將其考慮進去。」

Altha Stewart 

「整個過程映照了我們建立 DSM 的方式，」Stewart 說，「我們打造的團隊有文化精神醫學專家，展現不同的身心健康相關專業。這團隊鋪設了一種架構允許轉變，其同時考量 DSM 複雜的結構以及文本背後支持的文獻。」

「我們致力於挑戰種族和基因是同一回事這個觀點。我們使用『種族化的』(racialized)、『族群種族的』(ethnoracial)－－而非『種族的』(racial)」－－這些用語，強調種族是為文化、社會、法律、政治因素所建構的。我們消除了區別人類種族的『少數族裔』(minorities) 這個用語，因為它將這些種族降低至一種次等、或說次要的位置。放眼美國及世界，這些常被稱作『少數族裔』的人口比例正日益增加。」

Stewart 表示工作團隊特別仔細地審視過去支持 DSM 診斷的研究文獻，以確保當疾患的高盛行率歸因至特定社群時，該研究需有適足的樣本數，並將身心健康之社會決定因素考慮進去－－包括種族偏見與歧視。「比如當報告指出黑人或原住民族社群有較高的疾患盛行率，需要提供資訊背景給讀者時，我們都給予聲明與澄清。」

一個工作團隊進行校訂的例子是，他們重新斟酌在美洲原住民族社群中物質使用疾患相關的盛行率資料。Lewis 表示成人酒精使用疾患比率較高的說辭是根基於小樣本數的研究，無法呈現部落民族內部的變異性（一些部落民族的物質使用比率其實很低）。同樣地，這些研究與相應的說辭無法反映身心健康之社會決定因素－－包含集體創傷的歷史－－這可能影響物質使用疾患的比率。

同理，報告指出黑人的思覺失調症有不成比例的高盛行率，經再認定可能來自於種族偏見的影響。「覺察到影響評估過程的許多社會及文化因子，能夠幫助臨床醫師評估資料，並做成有效的診斷，」Lewis 敘說。

這個工作團隊成立於 2020 年，喬治．佛洛伊德 (George Floyd) 在明尼亞波里斯（明尼蘇達州的城市）遭警察殺害之後。不過 Constance Dunlap 博士（下稱 Dunlap）表示，其實黑人精神醫學家－－Chester Pierce 博士、Carl Bell 博士、Alvin Poussaint 博士、Ezra Griffith 博士、以及 William Lawson 博士－－呼籲關切種族及種族歧視對診斷帶來的影響，已經有很長的時間。

Constance Dunlap

Dunlap 對《美國精神學會官方新聞報》(Psychiatric News) 表達，當他受邀參與工作團隊，他擔憂這個團隊被要求「制裁」這本手冊。但他規劃了嚴謹的程序，持續數月的時間，團隊每兩個星期會晤一次，對手冊「逐條審查」，不漏掉任何民／種族差異可能造成影響之處，並添加相關指引。

「在這過程，我更加敬重 DSM，」他說，「黑人被誤診為思覺失調症的其中一個原因是，人們不遵循手冊，但允許自己因為偏見、未審先判而影響診斷。但如果你遵循手冊，就會得到適切的診斷－－因為這是一本好手冊。」

Dunlap 說，精神科住院及研究醫師會經由這本手冊學習診斷，工作團隊特別銘記在心。「我們的受訓者可能最先在這裡接觸到種族對身心健康及診斷的影響，」他說，「了解人們並立下適切的診斷，意味著了解他們的整體經驗，包含他們的心理彈性與應對機制。」

Dolores Malaspina 博士是 DSM 指導委員會以及平等團隊的成員，他也同意。「身為指導委員會的成員，我們會細讀手冊的每個章節。我漸漸意識到，醫學領域有一波龐大的思潮並沒有在這如實反映－－尤其是從死亡率、心血管健康、憂鬱、到精神病症，社會地位一次又一次成為生理及心理健康的預測因子，這樣的體認。」

他補充，擴及不同社會階層，早期負面經驗及創傷都讓罹患精神疾患的風險上升三倍不止。他表示，當他帶領住院醫師，他會問他們評估病患的精神病症時，是否常詢問家族史。「每位都說有。但當我問他們是否常詢問早期創傷－－沒有一位。但創傷其實是精神病症極大的預測因子。」

「我們不是在訓練人們推崇這些身心健康的早期決定因子(early determinants of psychiatric health)」Malaspina 說，「身為臨床醫師，我們需要更好地了解我們病患的生命經驗。」

平等團隊補足了文化團隊 28 人的工作，它們也有一些重複的成員。文化團隊檢視並更新了所有 Section II 疾患章節牽涉到文化或特定文化社群的文字，以及 Section III〈進一步研究〉的建議診斷。每個疾患相關的章節文字都進行了校訂，尤其是〈文化相關診斷議題〉。

Lewis 說，每個章節的措辭、盛行率資料、以及其他與文化有關的內容，都由一位委員進行檢視。一個由校訂者組成的子團隊會針對需要之處建議進行校訂，經由指導委員會批准後進行檢視。

文化團隊也更新了 Section III〈文化與精神醫學診斷〉，提供在臨床評估及診斷中，整合文化與社會脈絡的基本方法與資訊，比如提到「文化陳述」(cultural formulation)*、「不同文化之痛苦概念」(cultural concepts of distress) 等關鍵字。

「文化會影響精神疾患的盛行率，尤其是一些在特定文化脈絡下盛行的症候群，」Paul Appelbaum 博士說；他是 DSM 指導委員會的主席，同時是平等團隊的成員。「它也影響了症候群的臨床表現，比如重度憂鬱可能隨著文化群體不同而有差異。體認這些文化因子的重要性，對於精確地診斷精神疾患至關重要。」

*指涉Cultural Formulation Interview