OfTwoMinds Chap 5 兩個心靈是如何分裂的 by 成員CCwu/豪均

 

Of Two Minds Chapter 5 by 成員CCwu/豪均

二十世紀的病理學從歐洲精神分析傳過來，精神分析這流派很快變成解釋(explain)心理疾患、以及處遇(treat)心理疾患的方式 。但這彷彿只有這單一的處遇模式，被高估了。當新的病理藥理學的處遇和理論，成功處遇了精神分析不能解決的問題，它們宣稱打贏了ideology war、補足了精神分析。它認為精神分析是吹牛的，心理異常是歸因於腦的失能(brain dysfunction)。

實務上，生理藥物和心理動力，在1980年代時這兩個取向並進且穩定確立的臨床治療上，叫做『快樂的雙向/複數主義』。經著經濟的現況改變，公司掌管了保險，這兩者開始必須擇一的張力升高。比起來，藥物更划算(cheaper and more like the rest of medicine)。精神分析取向就產生了推力，被推出臨床病理之外。從病患的角度，反倒這個成為陳述是個謬誤，若兩者可以結合會是最有效的。

美國病理學會開始做出實務指南(practice guideline)：用理性的、專業的共識，治療臨床實務上某些特定疾患。用實證研究表達大多數心理治療的有效，更大多數建議合併兩者治療，大過於使用一種。 當抗精神混亂藥物不是很有效時，應當合併社會心理治療：例如重鬱症、雙極性疾患用鋰鹽和心理治療。

這形成很好的直覺性分類，可以歸於三個群的其中一種(p.204-205)： 一、大腦運作驅使/器質性導致疾病：重鬱、躁鬱、憂鬱、強迫疾患(這裡就要用藥) 二、學習與生理的脆弱性：恐慌、人格違常。 三、飲食疾患和創傷。 #這分類是有爭議性的、只是說明而已。

你#會擁有一個預設的基礎，如果很強，你會很容易生病即便你狀況很好，如果很薄弱，只會在很有壓力情況下生病。 不好的教養也扮演關鍵，和貧窮、生病的父母、情感高張力父母有關，要用心理治療練習。

學習與疾病共存

學習共存，也在病理學中扮演重要角色，心理治療就是讓病患有這個基礎的學習過程（病人用口語化、瞭解自己的困難），心理治療=學習過程?如何口語化: 教育病人了解他的情緒世界、如何詮釋他人、理解他人對他反應(在藥物開始影響情緒的時候更有效能地區因應) 。

不少實證研究支持心理治療可以有效幫助病患減少因為病徵造成的受苦，能夠在醫院之外待的更久，不好的治療則會惡化。例如:接受心理治療復發明顯減少的研究，1994年的研究表示，或是有接受治療的比沒接受治療的來得好。

他認為心理治療是很有效的，應該要跟心理藥物併用，如果有重症患者他應該要能了解有這個工具，他可能會減少整體開銷因為保險公司不需要分開付給醫藥門診和心理治療門診。但是，這項1995的調查被批評:因有些偏誤 。誰回答問卷？是那些從心理治療得利的才想要捍衛這個結果 因為避免認知失調， 這些也讓「因訓練程度、療效有所不同」的結論也讓人存疑。（（（想：譬如花了這麼多錢和時間當然有效）））

因為事實上，評估心理治療一個最重要的問題，有各種不同的心理治療方法。 一個治療師可以被訓練去做 心理動力治療，去用精神分析解決阻礙成人行為的嚴重的衝突、防衛機制 / 人際的治療 特別在關係與溝通/ 認知。。。/行為。。。/家庭。。。（（他認為不同派別、做法不同、但同大於異

在真實世界，人們進入治療是因為共病，治療師也需要折衷使用不同取向 。身為人類學家，他看到心理治療同多於異 。 一個臨床工作者如果不能轉換不同派別，反而會是一個壞的臨床工作者， 這個大型的消費者調查反而犯了dodo 假設謬誤 dodo在愛麗絲夢遊仙境裡面，人人都贏、且都有獎。207

• 研究的問屜（研究犯的謬誤）p.205-206

  在現有的性質上，心理治療相較於其他藥物研究不嚴謹。研究環境為了控制研究變項，需要針對病患，只診斷出一個疾病。 但多數病患是因為他們有失眠問題、感到絕望來看心理治療。如果他們六個月一週一次後變好，也很難說是因為治療工作的功勞（藥物也，是但不確定性比心理治療少） 。 儘管數百個結果研究，我們仍然很難定義治療的形式是否帶來改變。最具說服力的控制結果研究是被機構化的、相當嚴重的案例，因為可以控制他們在醫院的天數。其他看似理性，針對特定疾病給予特定處遇、心裡治療與藥物的研究，看似相對模糊。

  1995年快2900人回覆訪談接受心理治療的效果(p,205)。幾乎所有人說會更容易適應生活，甚至一開始覺得很差的，後來反而感覺到進步(p.206)更多這研究：他們治療越久、成效越彰顯，為期持續兩年的成效是最好的。許多研究支持一個假設，長期治療會產生好的結果：特別對慢性情況、或是重度創傷的 、ＢＰＤ或戲劇性人格。經此療程、病患大幅減少用藥，減少三分之一藥物門診，減少五分之二拒絕工作日， 減少三分之二機構化的日子，在治療兩年後結束，效果仍舊持續兩年，治療越長越成功。這問卷研究總結心理治療專業的訓練程度 level 會大有不同，找專業心理工作者的康復的程度會比家醫來得好。不論是精神科醫生、心理學者或是社工，都覺得滿足。 但更不容易覺得被婚姻與家族治療師幫助，因為碩士學位比社工短一、兩年被臨床督導的經驗。

• 研究推論過於籠統、模糊（因為照顧不能被破碎化）p.207

  但是在新的世界的理性和理性開藥這個宣稱實在太模糊， 他們提供沒有指南，關於治療長度、治療型態、誰應該施予治療。 有人在質化研究指出，『治療對病人有益、越長越好』 這實在在當代健康醫療不管用， 你不能由後往前推 ，而是要聚焦特定角色 、特定族群\清楚治療歷程、治療特定結果會出現藉著特定習得的課程。(p.207)

  許多精神科醫生拒絕細碎化、這種全面的、減低成本的照護方式。有些研究會指出特定治療會對特別症狀，有好的、卻也有壞的影響：思覺失調患者的家庭治療、認知治療去治療恐慌、人際治療去治療憂鬱症。也有心理社會的處遇：這包含很廣：居住方案、家庭教育、職業訓練、物質濫用的諮詢、社區 ，還要用一堆分析數據去說服保險公司，這些治療方案有益、有需求。(p.207)

• 藥物的有限p.208

  但是只有用藥，通常是不有效的。

  第一年，只有前幾年會有效，例如：百憂解 病房裡有個傳說 ：藥理、心理治療的成功率都是： 三分之一運作很好 三分之一有副作用 三分之一更差 對嚴重精神失序者來說，藥物是急迫的，但經常沒效。 有三分之二病患對抗憂鬱藥有效 。

  比起來，只有三分之一對百憂解有效 ：意味龐大有重鬱症的美國患者，藥物處方沒有幫到她們。 八成患者對厘鹽有反應 ，但只有百分之一點五成的人有躁鬱症。

  心理治療能幫助藥物沒效的病患，或是復發的病患：例如孕婦。 家庭治療能減緩精神疾患再復發率，到與藥物相同的程度（許多研究比較兩者效果等同 避免復發效果） 病理學和心理治療對病人有效果，都會改變神經傳導化學物質。 在一個ＯＣＤ研究中，病人被開藥、或心理治療， 如果病人進步 腦部斷層掃描結果就會改變 無論是否服藥，結果藥物對 躁鬱症 思覺失調有顯著幫忙

• 心理治療是有效節省開銷的方式，心理治療反倒是有效減少成本的方式，這是跨越疾病光譜的 （降低 抗拒藥物）p.209

  從沒限制心理治療次數，1976-1977年開始限制只有一年二十次，反而沒有存到錢因為病患機構化暴增 。 1989-1992又再擴展讓病患接受心理治療的覆蓋率，大約花八千一百萬美金到一億三百萬，得到存下兩億的結果因為病患機構話的機率驟降。每一塊錢去做心理治療，就存下四塊錢。1990年發現精神病患者得到心裡治療加上藥物治療，減少在醫院的時間從兩個月要待112天降到43天。

  1992邊緣性人格研究， 兩次一週的心理治療 ，結果降低病患的照顧日數 緊急病房照顧日數、 藥物門診的預約數，存下每個病患約壹萬塊美金 （ 住院很貴 這些病患容易機構化 有些研究指出，人們得到心理治療，會減少他們使用不只是病理的個案服務， 也會減少藥物 以及非病理、非藥物的服務（1991 年減少百分之五十 藥理outpatient）

  1991年 對長者病患病理的諮詢 會減少機構化 存下五倍心理治療的費用 乳癌病患一週一次團體治療 會減少焦慮、噁心 痛苦和 比控制組增加兩倍存活率

• 困境：因為免費而用心理治療的刻板印象，過度診斷、過度治療的潮流。如何去區辨Psychotherapy 是醫療上所需的(medically necessary)，而去證實p.209-211

  有心理師被控訴，讓病患回憶起沒發生過的記憶。 混淆的症狀常常會被過度診斷 :注意力缺失疾患就是一種，因為現今潮流而生 飲食疾患和思覺失調也是。在八零年代早期，創傷診斷好似可以解釋早期忽略的問題（性、虐待、霸凌） 後來發現這創傷的概念可以解釋那些妖魔式的、外星人式的幻想。 1960年代的醫學濫用更明顯，一度建議更年期有熱潮紅的女性摘除子宮，如同過度熱衷於藥物和手術。(p.211)過度熱衷心理治療也會讓人忘記心理治療最終只是項技術。

  Prozac 徹底改變許多美國人對心理治療的想法，當我教大學生心理人類學時，因為「沒有被證實」而不願意上精神分析的課程。

• 大腦、腦神經的論述 vs 自我覺察: 二十世紀病理學的真實故事是有如抓著筏的游泳初學者p.212-213

  過去精神分析一直是主流，接著式微，而心理藥物開始崛起（於是變成現在這種兩個極端方式）。二次大戰結束精神分析掌管美國心理病理機構、病理學幾乎等同於此 。戰後的美國為何會被精神分析壟斷?社會快速改變成為「神經」傳染病。弗洛伊德的較為精緻的對精神疾患的解釋模型和療法贏過其他病理學者的模型，為病理學者較為拓寬的容納病患的容器。

  同時精神分析也象徵著對病患照顧的進步(但在影響之前就已經轉變為較為人道的作法，而精神分析加深了複雜性與深度)。在大戰之前，波士頓轉移了典範:從將瘋子關禁閉到幫助正常人適應這麼瘋狂的世界 病患不再如同十九世紀， 被視為怪異、不同、身體毀壞的， 而是如同多數人是掙扎在普通的生活，只是傷得比一般人重。

  二次世界大戰本身為精神分析建立了價值，無論是在病理學界或是和在社會大眾對病理學的意識上 。 士兵的惡夢、侵入式的創傷反應、焦慮症狀：被視為無意識 1942-1945- 軍隊的醫院人滿為患 病理學家裝備了各種武器：壓抑、移情、轉移、昇華等等去容納士兵的恐懼1946新建立了69間醫院為此需求都採精神分析，在六零年代早期，美國大眾已經蔚為熱衷於精神分析。

  在此四十年前（1920年代）並非如此，美國人在還未完全接受理解精神分析前，比起歐洲還是偏向樂觀精神分析，還影響了藥物、藝術、藝術批評理論、人類學、法律和實務，甚至組織的宗教 幾乎是美國當代生活。

• 被神化的精神分析 但同時又出現了「專業的兩難」p.214-216

  雖然無法解決所有社會問題，但被認為比其他知識更為人性:

  精神分析強調無意識的角色，動力來自於人類所受的痛苦，更強的驅動力常是:貪婪、憤怒、嫉妒等等，於是在創造了全副武裝的機制去保護自己不要「acting out」。從這觀點來看，人們會生病是因為無法忍受自己，發現自己內在的衝突，如果無法接受自己恨母親，會讓自己的生活悲慘不堪。因為沒有意識到自己的恨意:在愛恨之間，感覺到罪疚，不讓自己感覺平靜舒適。 分析師的角色是幫助他人理解自己看不到的面相，為此負起責任，打破舊模式，朝向新的現實生活。

  #詮釋的不可靠、宗教化讓醫病關係失衡。p.215-216

  實際上，甚至弗洛伊德都不確定是否分析的詮釋和被分析者的洞察是否能促使改變。詮釋和洞察是不可信的。被訓練的分析師是去理解人類心靈背後想要隱藏的、恐懼的部分，分析師提供了一個詮釋。如果病患接受就變成洞察，沒有證據顯示分析師是對的，或是分析師是否對恐懼免疫 病患的抗拒也可能顯示他是對的。年輕的分析師反對與批評弗洛伊德理論，容易被視為在抗拒的病人。精神分析變成一個正教般的專業，意味著分析師永遠是對的，錯誤永遠在病人身上，絕對的權威、自大，造成分析師專注在對疾病的詮釋大過於疾病本身。ex:會將這mania視為失去丈夫、愛與金錢的失落。陰莖嫉羨為核心，她餘生因失落而造成的的崩毀 反倒是次要的。

  縱然分析訓練強調處理自己的親密與防衛議題 但仍然有個危險在於混入職業者的個人限制。p.218-219

  Elvin Semrad先生開始教分析師去理解和接納病患的情緒和存在本身，幫助解決問題，需要透過愛，去療癒的能力等同於照顧的能力。作者找Semrad學生，得知那種關係連結的強度讓她也想要跟他說話然後落淚，在很多分析取向認為落淚是一種過度涉入，但從Semrad身上那是出自於愛。

• 反醒疾病的定義、健康的定義p.219-220

  若精神疾病被視為情緒的衝突:精神官能症、精神疾患、健康的人只是程度的問題。真正的心理健康是幻覺，某程度上我們都是不合格的病患。成為病患只是比一般人更多焦慮和憤怒

  精神疾患和憂鬱有更多方法處理無法被處理的感受，年輕的心理病理學者被訓練從病患眼光看世界 ， 進而了解和描述病患的情緒衝突。 病理學者的存在能讓病患知道他可以活出不一樣的人生 前提是病理學者一定要接受和理解病患在想什麼，因而愛的接納如此重要。

• 實務現場的困難p.219-220

  Mass Mental充斥最嚴重的、最窮困的慢性病患。大多數診斷思覺失調症。最黑暗的疾病、情感退縮、徹底失功能、大腦明顯無法被治癒的病患。但在精神分析的基礎上，卻認為是因為病患的母親有情感上矛盾、既退縮又想要愛所造成的。

  #要如何在片段的、無意義的字詞和手勢中，找到意義?

  醫生要比病患更不害怕情緒上的強烈衝突，接納他的父母親所做不到的，病患就會覺得沒有那麼可怕、不可忍受。愛這個病患崩解的樣子，愛他如其所是 ，治療病患首要的取向。然而，這本身無法協助太多到重症患者上。

  一個工作三十年後的人表示這根本無意義，不確定是否病患的進步跟這個取向是否有關。也有許多始終沒有進步的案例。至於，精神分析會掉入一個責怪病患或病理學者的觀點，而非指向是這個技術本身有問題的陷阱。當一個病理學者抱怨精神分析無法產生有效作用時，他很可能被視為一個笨蛋 。 美國的經濟與社會問題（貧者越貧、富者越富的階級分明我猜）也給了這個派點強勢發展的機會。 1970幾乎是公眾對精神分析取向的信心高點。

• The psychiatrists by Arnold Rogow 1970-美國需要大量的精神醫學，調查紐約p.221-225

  ''for too long we as psychiatrists have focused on the mental health of the individual'', it was time to turn its attention to pollution overpopulation, racism, and nuclear war

  • 1969 12%的在學學童認為他們並沒有良好的心理健康，1970年代1/2的病床為精神科病患，慢性機構成了糟糕的訓練環境。
  • Analysts 不喜歡去治療最嚴重的，猶太中產多且喜歡去治療neuroses，很多病人也是猶太人，少藍領。年收入6899元的狀態下，心理治療一年花2000，精神分析花5000+。p.222 分析者的病人too healthy to be admitted to a hospitals，healthy with ego strength(not psychotic)

  1970精神科的社區化運動:建立社區心理衛生中心，Money never materailize，No infrastruction of community mental health care。同時反精神醫學的浪潮興起: Goffman指出觀察到的行為多是機構生活所造成的psychiatrically ill，Scheff則指出為deviant by the social group and labelling。The death of psychiatry = neurologist take over

  • 1973 Science David Rosenhen 假病人事件: 8個說自己有幻聽到12家醫院，平均待了19天，15% 需要心理健康服務但沒有可能證明。1960只有精神科醫師能夠訓練成為精神分析師並且被保險公司所接納，1974Medicaid可接受由心理師提供的心理治療銷帳，而社工也開放。p.225

• 1970年代的精神科醫師將自己視為科學家而與精神分析者有所區別。p.226

  Strict standards of evidence, like the rest fo medicine

  • Antipsychotics since1954→ psychoanlyst think it sunk the underlying psychodynamics of illness, Thorazine(Chlorpromazine ) shuffle due to EPS. Moods stabilizer and antidepressents in aboundance.

  Emil Kraeplin as role model, the new Kraepelinian , disorder could be distinctly identified with specified criteria, a common clinical course.

  • ''Novel and threatening ideas in 1980 ''Washington University- Eli Robins, Lee Nelken Robins, Samuel Guze and George Winokur,

    • Describe a disorder and then draft criteria for its diagnosis based on clinical, lab , family studies and follow up studies

    • Feighner criteria, Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research in The Archive of General Psychiatry in 1972

      • Diagnosis has functions as importnat in psychiatry as elsewhrer in medicine

    • 1980 DSMIII, fat book, guided by Robert Spitzer(DSMI: schizophrenic reaction, based on language of psychoanalyitc, based on psychological defense mechanism)

      The psychodynamic were gone. In the place of Freud's ghost stood Kraepelin(p.227)

      • Scientific, medically speaking. innovation, which is a defense of the medical model as applied to psychiatric problems. p.228
      • 200個診斷，六取九，八取十六即得病，沒有因果關係因為是function 而非psychogenic，切割metntal health 和illness之間的區別by ''science''

  • 觀察行為取代了psychodynamic communication，強調可重複性的診斷p.228

    • 學術語言變成統計學的語言

      The selling of DSM: 社會科學家認為是假象的精準，錯用Kappa
      

    • 帶來了更為分明的診斷，DSMII vs DSMIII on p.229-231

      人際關係原則於內在的外界執著減弱，心理的毀壞，以及適應能力的降低 versus detailed symptoms→防止了假病人

    Gerald Klerman, Robert Spitzer v.s. Robert Michels, George Vaillant

    Parochial and reductionistic=''cold binary logic of computer science

    emothinng intrinsic to emotional suffering missing。

    診斷和藥物是綁在一起的，新一輩的精神科醫師從要透過照顧來治療的責任卻換來無止盡的無力中解放。

    Chestnut Lodge 1979, anxiety and depression admitted to psychanlytic hospital吃藥之後就好惹，所以告醫院。p.233

    the depression float free as a medical problems, can see can treat

    ''there was no scientific evidence for the value of psychodynmic oriented intensive individual therapy''

    • Alan Stone 和解了並不是一個case，沒有Legal 應用，But those things psychoanalysts had taken for granted were suddenly not enve part of the conversation. The very structure and goal of the way they thought were different p.234

      placebo response? pharma陰謀 14% Active placebo

      Gedo套套邏輯說那些不好的分析結果都是沒有全心全意投入者，都是幫the professional and academic elite服務(驕傲地說)，沒follow up

• 藥物的進步p.236

  • Prozac @1987 20 millions 在使用，讓治療depression和anxiety吃藥變成幾乎沒有副作用和風險，機轉相對明確SSRI，指涉特定的大腦功能。

    透過實驗室進行知識生產，透過影像舉證

    1990 Decades of Brains 研究經費暴漲

    1980年代大家仍覺得psychodynamic有用，所以還是成立Two tone Psychiatry，integrated，1990年代住院醫師覺得需要選邊站，do therapy and do psychopharm，ideological tension that is turning psychodynamic psychiatry into a ghost. Not not important but insurance