OfTwoMind Chap6-7 by Yuan Pan 和豪均 場記為彥汝
Ch6
● 1996年精神分析的期刊都被丟掉，以求存活。
● p.239 管理照護污染了醫病關係，在這樣的介入之下有兩派陣頭。一派認為自己在做臨床醫療，另外一派認為自己是很巨大醫療體制的一員。
● 住院時間天數縮短、招收人數增加、工作人員下降，因此勞動環境和醫療環境變糟。
● 很多決策都要保險公司事前的授權，你必須先跟保險公司談過才能該醫囑。作者覺得這是evil(p.241)用詞用很重
● p.242回顧了managed care之前也不是很良好的狀況，有資源濫用的狀況。市場機制的導入之後，使得醫療目標更加具體，必須有一定的指標才能申請、核銷，更加重視outcome，但不見得就是有效率，因為結果測量也是個問題。
● 在這樣保險公司介入的架構之下，教學醫院成為弱勢，培養學生因此成本較高，整體治療效能不是這麼好，但因為相對有更多研究熱忱和理想的醫師，因此品質比較好。（豪均補充：台灣也是，對學術有志的會留在醫學中心，療養院的是對學術工作沒那麼有興趣的醫師去的，但像松德、桃療、玉里有在處理藥酒癮，可能是因為政策關係。比如說思覺失調要如何用藥會比較好，新的技術如何運用，通常是醫學中心e.g.台大在用。醫學中心的住院醫師的薪水少很多，不到十萬，可能七八萬左右，相對內科可能有十萬，留在醫學中心當主治醫師也很慘，利潤分配的方式，有些主治醫師的薪水還比住院醫師低，精神科本身也不太能夠接計畫和自費耗材，因此在管理階層眼中精神科是賠錢科，在各科角力之中精神科真的沒什麼好賺錢的。療養院的住院醫師可能薪水就有十幾萬，想賺錢的會去診所。）
● 同時影響到專科組織上的調整
● p.244 責任的轉變：
○ 保險公司cost down砍住院天數，但醫生覺得病人還不穩放出來是不是醫生必須承擔責任，因此有蠻大的衝突。
○ 另外，必須一直跟保險公司做協調與報備，這對醫生病人都很糟，病人一再在三重複自己的困擾，醫師覺得被羞辱(P.245)。
○ 豪均補充：在台灣就是核刪，但美國因為是更市場化和多窗口的保險公司，因此更為複雜。藥物真的很方便去證明有療效，藥廠還會去資助其他單位證明它有效，但精神科做長時間的談話反而很難以實證醫學的方式去衡量他的效用，治療內容無法被量化。
● p.245 住院病人的改變
○ 變成很重病才能住進去，住院天數縮短，狀況還沒完全好就被丟出來，造成組織內部氣氛緊張，以前病人康復了一些至少還會對醫護觀感好一點。
● 治療方式的改變：成效的評估難以確立，因此藥物使用較多，但也僅能穩定狀況，難以調藥。
● 心理治療vs生物藥物的意識形態衝突加深，心理治療變成相對沒有效率、沒有必要，甚至是種浪費
● p.247這樣的變化延伸出的後果，心理治療和生物導向的處遇看待人的方式很不一樣，你是要看到病人病徵的表現，還是聽到人更幽微的內在歷程？這樣專注於表象、忽略更深層的觀看方式，會造成治療上蠻大程度的偏誤。
○ 中間引述一個受了很深厚心理治療的醫師，他自認是一個心理藥物學家，而認為使用藥物前必須先受過足夠的心理治療訓練，但現在的住院醫師都沒辦法去做，如果沒辦法在心理治療的架構底下理解這些藥物的話，沒辦法好好地去做診斷。axis-I(DSM-IV)
DSM-5比較難去從人格的層面衡量病人的問題。上一輩受過心理治療的醫師在用藥上會覺得新一代無法看到整個圖像，但住院天數短住院醫師也難以有深刻的訓練。
● p.248-249 例子：要治療一個人不只看到病徵，必須看到他的家庭關係等等的議題，更加強調人的複雜多樣性。心理治療是要person
focused的，這樣較為全人的關照很難符合短期的治療架構。
● p.250 因為害怕精神科被排除於醫療保險之外，因此疾呼精神疾病也是病，但簡化了觀看疾病的方式，很難與其他生物性疾病這麼等閒視之，更加把精神病理模型導向生物歸因，也強調了藥物治療的合理性。後果是降低了對人的敏感度。
● p.251 這樣朝生物精神醫學靠攏的處遇方式，侵蝕了早期比較緊密的醫病關係，在醫界當中造成某種世代斷層。例子：老一輩的老師問R1聽到病人直呼你的first
name而非doctor，R1會覺得病人有輕躁，老師覺得很糟。現在的治療忽略了再親密的治療關係與界線當中取得平衡，因此導致了很極端的看待病人的方式，造成偏誤。
● 如果住院目的只為了穩定病人的話，五到七天可以做到的事情真的只有很急性的藥物治療，因此能理解住院醫師看到一個人進來直接叫他名字而非職稱，會以「危機處理」的方式去定向。醫療的本質與目的完全不一樣，但作者沒什麼討論這一塊，而是專注在天數縮短、藥物導向、精神疾患成為生物疾患造成污名化，導致原本疾病本身的（心理社會、心理動力、存在意義取向、關係性支持）因素是假的，只是Freud
● p.254 簡介團體治療：Bion的團體動力、克萊恩的取徑，有點像是把病人的社會關係拿來做實驗，比如說害怕跟別人講話，在團體當中就來講話、討論談話背後擔心什麼，其實就是像嬰兒一樣重新學會當關係下的人。
● p.256 團體的學理基礎現在都成為危機，因為住院天數縮短。
● p.257 managed care的架構之下，在病人這一方也會造成蠻多的扭曲，會有年輕的住院醫師覺得病人是策略性地在操縱醫療系統，故意OD換取短期住院（台灣也蠻常這樣）但老一輩可能不會這樣覺得
● p.258 單純醫治取代了關係的建立，現在整個醫療不必然有關係存在其中還是可以運作，走偏了。
● p.260 本來地區醫院至少對社區病人是認識的，因此病人收治的時候相對比較理解他的狀況，但因為managed
care的關係統一資源分配，導致病人被送到不熟悉的醫院，因此病人福祉下降。
● p.261-262 回到本書的主題，某種心理治療與生物性處遇方式的意識形態差異。70-80s被理解的看法是，精神疾病是生物性的就用藥物治療、如果是心理性的就用心理治療，順著看是正確的，但反著看就有問題了，把藥物治療上的問題都是為生物性的，是錯誤的，但現在成為顯學。
● p.262 訪問了精神科住院醫師：他認為自己不是來自於一個都市猶太人的背景，所以在文化上精神分析不是自身的一部分，也沒有overwhelming的個人創傷，不覺得在訓練當中會想回應這一塊，因此開啟了心理藥物學的基礎訓練，會覺得心理動力取向的訓練是很有文化意涵和跟個人特質相關的東西。
→病識感為中心的治療實際上有沒有用？藥物必須要放在心理社會的脈絡中使用
Ch7
Madness and Moral Responsibility
● 像是附錄而非結論，把前面沒討論到的東西丟在這邊
● 討論了精神疾病的生物模型與污名的問題 p.266
○ 花了一些篇幅去描繪一個思覺失調痊癒者如何看待自身與同儕，去跟醫界的人對話，看到了再原本田野設定以外的人怎麼看待這個轉變，覺得不錯。
○ 精神疾病模型是對抗污名的好策略，但假設這種疾病模型是很生物取徑的模型，會讓這個人本身不再是跟我們一樣的人，因為他的大腦是生病的，作為精神疾病去污名化的策略反而會造成這個疾病更加污名化了這群人，反而無法去說這些倡議者是具有相當心智能力的人，這些人自我定位甚至會是覺得是身障者、殘障的論述。強調疾病的多元性是我們需要去肯認心理疾患的解釋可能必須放在神經失調或物質濫用以外的可能，其他病因和吃藥是不違背的兩件事。
○ 有群家長團體覺得大家都沒有過錯，因為這是生理上的疾病，而非因為童年創傷才生病，作者覺得這樣的倡議方式會造成另一種方向的污名，會讓這些人成為坐在輪椅上的人，這個輪椅是拿不掉的，他的受苦本身是每個人都可以經驗得到的嗎？還是是因為他是不好的人才會產生病態的受苦？作者在討論病權倡議上蠻活用二元架構的，但證據不太夠。
● p.267 John被歸類為高功能病人，如果說他是大腦生命的人，會讓他覺得受辱，因為他覺得自身是複雜而有思想的人，說大腦生病會違反自我認同和自我認知。有點敵意地看待藥物，覺得涉及到自我認知就是污名，認同自身疾病有生物上的失衡，但不能完全等同於他的疾病，在美國有一群人這樣看待自身的疾病，開大會還編刊物（從1960年代到2013年的雜誌Dendron）（p.269）
● p.270 另一個團體 NAMI（被暱稱為家長的團體）覺得心理疾病是沒有人的錯，但精神分析經常會導引到生命經驗、童年創傷，導致精神失序，但NAMI不認同，覺得生病就好好吃藥。想要把主體認同、這個人為什麼會是人、對自身傷痛的想法先放一旁，而去聲明生了病不是任何人的錯、所以要吃藥，藥物會幫助我們矯正生物歸因上的失衡。
● p.271 提到一些類比，處理精神疾病vs一般疾病
○ 討論瘋狂（madness）是什麼，除了精神醫學史之外，他如何被論述理解與討論。NAMI是想把精神疾病和心臟病糖尿病是等同的，把suffering放在我們醫療傳統上處理受苦的方式劃上等號。
○ 跟上帝之間的關係，有點神學。。。 p.271-272 新教倫理（什麼都怪給新教就對ㄌ＝＝洋人好煩）
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我們的身體是受制於上帝，有些東西是我們應該要去managed的，像是成為一個好的市民、去賺錢、養活自己、榮耀上帝、為自己負責，這些過程還是會遇到受苦，這是必要的受苦Essential suffering，我們要忍受一些這樣的痛苦才能榮耀上帝。
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但如果這些受苦太多就是醫療介入的時刻。疾病就是你的受苦到上帝給你的受苦量多餘的東西，他稱之為inessential
suffering，是可以藉由醫學被拿掉的（這是我們看待一般疾病的想法）醫師的角色就是把inessential suffering處理的，如果是essential
suffering就是歸給牧師。
○ 那madness到底是不是essential suffering呢？家長團體NAMI就會覺得是inessential
suffering，但那個思覺失調的倡議者就會覺得是essential suffering，因為他是自我認同的一部分，具有他的特殊性，如果當作inessential
suffering就會消滅病人的主體性。
○ 生物醫療在做的事情就是把精神疾病變成inessential
suffering，精神動力取向則是歸類成essential suffering，諮商心理學界也覺得心理苦痛是essential suffering，是在存在主義框架下每個人都會遇到的
● p.274 essential suffering vs
inessential suffering的困難點
○ 動機、意圖本身：例如自傷放回神學底下到底是essential還是inessential？那這樣我們是否該去同情他？如果我們認為是必要的就會同情、不必要的就不會同情。
○ Psychiatric science and
psychodynamics are among our culture's choices about how to make sense of self
of inflicted suffering so that we can feel compassion for those who suffer, so that we can want to
help. to explain self destructive intention by effectively making it
nonintentional精神科學與精神分析的目的就是要去處理suffering的界線
● p.276
○ From the psychodynamic perspective,
the pain of psychiatric illness is an essential suffering. It is intrinsic to a
person, to his experience of life, to his growth and future.
The pain may have
some bodily cause, but the psychodynamic enterprise tries to see the way the
experience of the pain is at the center of that person's struggles. The
therapist tries to help the person to understand how he has chosen to handle
his depression, how his depression has figured in the way he loves and works
and plays. The gift of the psychodynamic model is that the illness is not
external, arbitrary and other At least part of what is dysfunctional is the way
the patient has chosen(unconsciously) to handle his distress: his repetitive
self-accusatory thoughts, his angry explosions at this loved ones, his chaotic
attempts to shake off his anxiety. The illness, then, is not out of his control
but something over which he is potentially a master. When we empathize with
someone through the psychodynamic model m we empathize with the unique life
course of that person: his hopes, his losses, his mistakes, his frailties, his
courage, and his strength.When
psychiatrists see patients in a psychodynamic setting, what they see is the
complexity of a particular life: how a specific person dreamed, feared ,
yearned, avoided, chose. 精神動力取向可以看到一些生命的經驗，所以你選擇哪個模型就會選擇你如何看待這個疾病以及關係的模樣
○ 精神科學家本身不等同於醫師，因為擔任一個精神科學家的時候，不會針對特定的病人做關係的建立
● p.277 作者認為根據他的田野材料，苦痛不能單純就說是疾病，我們要處理的同理不能只因為他是疾病產生出來的同理，他是不夠的，我們需要同理的是「複雜同理（complex
empathy）」
● p.278-279 一些病人的動力問題
○ 精神動力取向：我們去探討一個人的個人經驗的時候，會去傷害到病人本身的父母，也嘗試去理解說那些NAMI病人家屬團體的人到底是為什麼會變成這樣子？他們想要去除掉這樣的因果關係，不然他們就是被指責的對象
○ 疾病模型：被當作生病的人永遠無法好起來的話，就永遠無法去奮鬥，不能把克服疾病是為自我本身，就無法成為有動力的病人、主體性會被消滅，在疾病角色下就不用承擔責任。
○ 必須把disease當作life situation
● p.280 強調empathy會回歸到moral resources
○ ethic and moral的共同討論主題：（迷失中＠＠）
○ 討論道德在suffering的位置在哪裡，我們要成為一個好的人到底需要什麼東西？大哉問，但作者也沒足夠資料去回答
● p.286 （持續迷失）
● 作者認為比較好的醫療是綜合兩者的醫療模式，因為現實是很複雜的＠＠
