OfTwoMinds: Chap3 讀書會 場紀: 彥汝
補充第二章：
P.118 邊緣性人格在DSM-IV是第二軸，他發現已經高度污名化，認為他不是個疾病而是個人問題，現在在台灣人格疾患依然是疾病，只是法律上不能免刑。簡單介紹了一下人格疾患在這邊的角色p.114指出一些問題性的就醫，一直來急診拿贊安諾，已經變成依賴的關係，反覆地就醫或是沒有找到第一軸的疾病，可以明顯吃藥的疾病，但又看起來哪裡怪怪的，有些可能跟他本身的個性有關，在這個系統裡面會被歸類為病態性的人格。P.115中間提到跟早年的童年記憶有關，這個傳統可能是從精神分析過來的，變成一種醫護人員看待病人的方式，比較精神動力的醫生會說不是要去對準則，而是直覺上去判斷他的個性。
The arrow of harm整套訓練是要確保傷害這把箭頭不是指著醫生而是指著病人，在這個訓練中必須有意識地去感知到箭頭是指著自己還是病人。
第三章
在第三章文化及其矛盾中提到了醫院病房的配置，跟台灣蠻像的，很簡單地講到有精神科醫師、護理師、心理師、社工，另一個台灣比較沒有的是類似護佐的工作mental health worker，好像又有點比護佐還要高一點點，要餵吃飯之類的，以前有個精神科醫生是先當護佐，但覺得蠻怪的應該先當志工，很像有薪水的台灣精神病房的志工。
各個職類的工作內容
醫生
一年實習三年住院訓練，以及正式的員工，住院訓練不一定只有三年，也有可能作為研究醫師或是兒童心理學、精神病理的住院醫生訓練稍長一點點。
心理師
除了博班畢業以外跟台灣還蠻類似的，心理治療的訓練比精神科醫師多，以及心理衡鑑的訓練，用客觀的工具呈現心理議題，透過羅夏特投射測驗呈現比較現象化的東西。這些測驗台灣也在用，TAT費力又沒有量化的工具所以台灣少用。作者覺得投射測驗是比較有精神動力的報告。
在美國保線制度下的困境：醫院的財務狀況和能不能進行心理測驗是有關的，作者說急性病房平均住院日數少於一週，有些地方醫院有財務困難就會停止進行心理測驗。
保險制度的困境會比較傾向把需要照顧但沒很嚴重的病人趕出院，而是要為了最嚴重的病人保存病床，狀況不太好的病人進來還沒調要完成就出去了
社工
做一些資源和關係的連結，制定出院計畫（講清楚一點就是病人的安置）是要回到家裡還是去復健中心還是去康復之家，這邊也強調社工會接受心理治療的訓練。因此醫院資源越短缺社工功能就越多，之前看到資料有說在美國做心理治療做多的是社工師。
精神健康工作者mental health worker
陪病人吃午餐、陪伴會面、注意他發生什麼事情，佷常一待就是十幾年，不太需要學歷，有可能會回學校接受訓練成為其他職類的工作者
護理師
最巨大和顯著的存在，因為其他工作者都有其他工作，督導、門診、演講、跑病房，但護理師就是在精神科病房駐點，大約八小時的排班，和病人的接觸是最多的。精神健康工作者不能做照護決定和發藥，護理師則是照著醫囑做事。
和台灣類似的狀況是，一個病房會有資深護理師和剛進病房的住院醫師，資深護理師要聽住院醫生的醫囑，年輕的管老大。護理師會欺負年輕醫師，但有性別差異，比較照顧男生，對女生比較嚴苛。
兩種病房模式
疾病模型：
前面的角色關係會透過疾病模型來決定，疾病模型意思是他們怎麼看待一個人為什麼會生病？
生物精神醫學病房：
病人是帶著大腦功能異常而來的，會像其他病房一樣去討論醫療問題，例如醫生會問說「你的幻聽還好嗎？」
主要策略：給藥，因為住院時間平均只有八天很短，不吃藥的話可能三天就會讓他出去（可能是住院留觀的意思）如果希望住更久的話會由法律做評估
疑惑的點：在這種病房有個觀念是病人可以自己決定自己想要什麼，只要在不違反其他人的權益之下可以做他們想做的事情，所以會有一種社會性住院的例子，他在家裡面可能會有明確自殺意念但明天還不會死，思覺失調患者常常講到他爸爸，但病房的員工沒辦法理解他要講什麼議題，他想要住院但拒絕服藥，所以醫生也沒給他藥。但就有點像是來到醫院他再怎麼自殺都不會有事，他覺得他有需要來到醫院，接受醫院的幫助，但這個幫助怎麼在他身上生效很不確定。
團體：不能稱為治療團體，比較像是目標導向的團體，例如出院準備團體、週末計畫團體等等。這些團體之所以沒什麼治療基礎，是因為他們只是在教他們怎麼用最基礎的方式過好生活，不會去談論情緒和關係，病人也不太會說話，有時候病人在這個團體之中更沒處理事情的能力，例如出院準備團體發現問完病人就已經花了一個小時但什麼都沒討論出來。
特權：會針對不同病人給一些特權，例如抽菸。（補充p.139的弔詭之處）
病房討論會：大概三十個職員，用逐一報告成員的方式針對病人的症狀說明，例如護理師會報告有沒有躺床，職能治療師報告他有沒有參加職能治療活動。
用憤怒、幽默、智慧來代謝痛苦，會用嘲諷來代謝瘋狂，但會強調嘲諷的是症狀而非病人，認為病人是需要依靠他人的成人，病人出現比較違常的行為他們就會笑出來，呈現適應又不適應的狀態。
P.138 精神科的生物醫學觀點會把病人當做小孩，幼體化病人，認為他就是沒有能力管控自己的小孩，因為他就是在他的疾病裡面，區別其實是很二元的，他可能是一個帶有病的理性人，或是完全帶有精神病的非理性的人。但作者認為這個區分沒有這麼分離，但在病房中慧卿像這樣看待病人，忽略了不確定性的分界，也不想去處理。
P.139 生物精神醫學處理模糊性的方式就是畫一條去區分他在理性還是非理性的狀態下，有點想要保護病人安全的狀況，沒有人會想要去理解它情緒的內容，給診斷的目的是為了給藥，給了藥物他的病就會好，去理解他也不會對病情有幫助，同理是額外的服務。
精神動力病房：
沒有讀到明確疾病模型的假說
問題「你過得如何？」而非「你的幻聽怎麼樣？」但作者覺得這種問診是痛苦而難熬的經驗，病人必須要在病房等待工作人員來到他們面前，對於比較躁的病人是煎熬的等待，真的要討論會在比較有隱私性的晤談室討論。症狀比較好就會以疾病為中心的討論。
病房討論會：相對於生物精神醫學病房有特定的議程，但精神動力病房沒有明確議程。
P.140 分類過程會在醫病關係之間產生衝突，必須去做協商，而協商是很個人化的。例子：有個人想要去芝加哥唸法學院，但他是不是真的？還是這是疾病的一環？病房的人最後覺得是症狀的一環，會覺得這其實是不切實際的，是大人對小孩的姿態。這裡就會看到明顯的對比，他是一個有主體性的人嗎？還是疾病的載體？甚至他想要離開這個病房的慾望也會被認為是病徵的一種。
P.141 即便他在這樣的狀況下觀察到不適感，但他不會覺得這是不正確或不正義的，因為他知道他們的幫助實際上就是幫助。
病態這件事只是平常日常情緒的放大版，到底要異常到什麼程度才會成為疾病，成為客體、沒有能力的主體的狀態才會成為疾病（？）在這之前都是理智的人。
P.142 描述一個很布爾喬雅的諾頓旅館
專門接待年輕（三十歲上下）、有錢、比較憂鬱或是bipolar傾向的病人，通常住過一兩次生物取向的醫院，所以決定要去住好的醫院
特色是開放式的醫院，沒有圍牆，可以隨時跑出去外面抽菸或是去咖啡廳，但有些保險公司會懷疑他們是在生病還是去渡假
性慾望
P.144 形容這個地方多中產，p.145甚至可以討論病患之間的性慾望，有個Tracy很想跟別人發生關係，但在生物病房設置的病房中性是不能被討論的。性是一種消極的自殺，懷孕之後可能會掉入很糟糕的狀態的預設（？？？？？？）
Tracy的治療計畫有三個點：
密集的精神動力取向治療：一周四次之類的
治療型的社群計畫：放大版的、厲害版的職能治療，讓他們去討論旁邊還有督導
藝術工作坊：用藝術的方式去抒發他們病態的不適感，甚至會把作品拿去賣錢
P.146克萊恩客體關係理論的觀點：
偏執分裂心理位置paranoid-schizoid position&憂鬱心理位置depressive position
認為病人是運用治療者達成一些病態性的目標，去引發一些內疚感去懲罰自己或他人，唯一的可能是讓病人的需求去朝向世界而非治療關係，去理解他這樣的自我毀滅傾向對自己不好
用情緒解釋佛洛伊德的生之本能和死之本能的概念，會把一些外在的情緒涵括進來，會把自己的東西投射出去。是一種客體失落的種類，例如哥哥姊姊欺負弟弟妹妹，小孩就會用搗蛋的方式讓別人注意他以自我保護。
病人透過治療師來連結、靠近自己的一些病態目標，必須要透過涵融的方式。
好乳頭與壞乳頭：好乳頭就是會立刻餵奶，壞乳頭不會立刻餵小孩就會咬媽媽，他其實還看不到媽媽，只看到會隨時照顧自己或不會隨時照顧自己的乳頭，如果他認為是壞乳頭就會繼續破壞，但如果媽媽是用涵融的態度，就會產生一個修通，讓好乳頭和壞乳頭產生融合的結果，會產生治療成功的希望，會滿足他自己的需要來達成修通的結果。
在這樣的治療關係就是像在泥淖裡面進行摔角，分析要負擔相當大的責任。可能也可以用佛洛伊德的概念來講，會發現這是一種共謀，會覺得自己跟個案好像，會跟個案一起卡住，但因為卡住所以會更貼近個案的狀態，但治療師的能量可能多一些些會早點從泥淖中出來，可以透過詮釋等方式帶著個案走出森林
討論：精神病的人我界線本來就很差，進去處理就會很差，所以只能用在精神官能症上，精神病比較不能用
精神失序會用精神動力下去處遇，不會去考量他可能是失覺失調或是bipolar，所以什麼東西都要弄很久，克萊恩學派的話至少會確認他在哪個心理位置，不同心理位置會有不同的處理方式。拉岡會分成三種人格結構，在不同結構下面會認為客體是不同，神經病結構是要去修通過去的關係，會希望能夠盡量滿足治療師的要求，性倒錯結構會去詆毀治療師取得大他者的位置，精神病結構的人也不知道為什麼他就變成大他者的位置上了。以借錢為例，性倒錯會認為我沒有跟你借錢，即便他知道有，精神病結構就會根本不確定有這件事情。
比喻：很像付很多錢的才藝班或寄宿學校，甚至有時候會覺得無法同情病人，因為實在太像寄宿學校的小孩了。會有集體討論的狀況（類似護理師舉辦的生活討論會，討論生活上面的衝突）
溫尼考特的「涵融性環境」、「抱持性環境」(holding environment)
「人們在這個地 方，可以不受其他人報復或排擠的情況下表達自己的情感感受。」 社群的感覺很明顯。
Tracy的例子：在討論衝突會去討論社群的關係和對Tracy的傷害，這只有在holding environment才做得到。
「無詮釋區」(interpretation-free-zone) p.151：
密集心理治療被認 為是「退行性的」治療，會把他們重新丟進一個更為嬰幼兒期、更加充滿情緒 的經驗世界裡。
爭議：強調病態的狀態會崩壞，而不是學習去跟他相處與適應
1960年代會把作品拿去賣
P.152很布爾喬雅的原因
在諾頓旅館的目標非常的高，不像是生物精神醫學病房只是要讓病人安全可以在外面存活，而是去重組一個自我毀滅傾向的個性，是很理想主義、浪漫化的做法。
P.153可能會去傷害治療師，因為病人會很投入
P.154情緒談論文化：評斷治療師的標準會是能不能自我分析情緒狀態，能不能理智地去掌控自我傷害，作者認為這很矛盾，假如這個員工不想要去討論、產生防衛、不想要談論自身的創傷，這樣的態度就會被評價是一個沒有處理好自身議題的人，質疑你是不是一個好的治療師
P.156-157資深資遣的階層：越擅長自我揭露或是自我分析的人就會有越高的位置，甚至比生物精神醫學病房還明顯
四個矛盾
情緒必須被很智識、冷靜的去討論
精神動力取向把病人邀請到晤談室是很私密的事情，但這樣的環境又會要求什麼都要拿出來談
醫院裡的階層很明顯，卻又瀰漫著一種平等主義式的民主討論氛圍
有很多限制卻又沒有真正的限制，可以討論情緒但不能展現
討論：害怕文學作為基底的精神病理解釋
可能是因為直接拿個案作分析會有個案保密性的問題，但電影的話要看的是導演的選擇，而非角色的畫面，導演選擇觀看的角度才會是重點。
英語世界或是阿拉伯世界，不同語系不同歷史文化背景的社會，會形成各自的神話，拿去分析之後分析出來的材料到底是什麼東西，你說這是所有當代人類或是跨時代都共有的心理結構嗎？中間變數太多了。
覺得看你用哪個分析學派來看，榮格會覺得你在分析之前你要把自己懸置起來，否則你會把個人投射進去，這樣童話分析就沒有用，但如果隔開一些距離直接去分析童話，或許有些東西是和那個文化或文本的角色有關聯性的，例如榮格說的英雄之旅，但直接把名詞套進去就會是無用的東西。
雖然都是生物醫學，但是專收公立很爛的病人和專做躁鬱症研究的病房就很不同，公立病房就會瀰漫無望感，躁鬱症相對是用藥效果顯著的疾病，因此較有希望感，在躁鬱症病房新進住院醫生的地位比較高，因為是強調研究，決定階層的因素是知識，因此其他職類不會碰觸到醫學研究，因此護理師也會尊重住院醫師。
補充：看英文的方式，看到一段很長的英文字的時候，先看第一段的第一句話和最後一句話，再在中間找動詞，看到特殊動詞就停一下看他在幹嘛，假如很趕的話，就看這章的最後一頁。
