OfTwoMinds: Chap2 讀書會 場紀:彥汝

此次為OfTwoMinds第二次讀書會，

範圍是Chap2，

地點在宜庭豆豆家 導讀為豪均。 

此紀錄為彥汝所紀。

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背景 1981-1993年進行的計畫，自己接受治療與當精神科醫師專科訓練＆精神分析訓練，觀察3-4年的民族誌。

Chapter 1 reivew

精神科醫師訓練的兩種思維對於身體認識論的訓練，延續到精神專科的訓練之中：在診斷病人這件事上，看越多病人會形成一種對於此種病症的原型，醫生會像是鳥類觀察者，會快速地進行判斷與分類 但在精神分析取向的訓練之中，不會需要快速辨識與診斷，會比較了解怎麼與人建立關係與互動。從訓練過程到如何思考、身體如何被教育，有些不一定在台灣的脈絡適用。

Chapter 2

The arrow of harm @P.84 

Of Two Minds矛盾的點： 精神科biopsychosocial的模型，現在比較在意藥物，醫生和病人是比較有距離的，會覺得自己和病人是detach和distant，但在心理治療是需要很深入地探索病患的心理，甚至會覺得自己有經過治療經驗，對於心理治療有更深的了解、了解自己的心理問題，可以讓精神科醫師更接近眼前的患者，所以想要去做的事情反而是想要貼近患者的苦痛的模樣。因此造成了兩種矛盾：刻意地想要離得很遠和很接近。 

醫學訓練的階段 距離的部分談的很廣，從醫學教育之中，醫學生怎麼認識人類的身體、如何被教育和習慣保持距離 死亡在醫學院是如何被教育的，我們沒有直接言說死亡，而是用大體老師，在臨床真正地去認識死亡，但死亡如何被詮釋是不被重視的，因為會讓醫療節奏慢下來，這是不被允許的。在醫學院會被教育如何定義死亡、死後肉身如何腐化，但不太會去做詮釋。 醫療的語言與日常生活本身是脫節的，唯有脫節才有辦法有效率地理解與處理他。

但弔詭的是，醫學生一開始是想要緩解苦痛，但教育中卻很少有醫學人文的紮根，反而是很多的恫嚇，你身為一個醫學生永遠比更資深的人沒有資格去進行醫療行為，永遠是更資淺的、永遠需要問上級，常常會因為逾越這個年紀該做的事情而被罵。 醫學生必須面對一大堆知識而不知道怎麼做，直到臨床才比較理解醫學是什麼，是非常實作取向的應用知識（operational guideline based），在這個過程中我們需要去學習如何變得很實作取向。  

Ethic of stoicism p.86-->emtionalism

不能帶感情，會缺乏科學客觀性和理性，論證是從大體解剖課開始。 對於身體的不敏感性其實是很性別的一件事，對於身體不應該具有感覺、應該是理性的，解剖的數據累積是青年白人男性的身體架構出來的身體 Model of disease：''you treat the problem and not the patient.'', '' the patient is a disease.'' 醫生不是要治療失能，而是失能造成的疾病框架、是問題，是要解決問題而不是病人本身的苦痛，背後的苦痛只是搜集資訊用的，不會去進行詮釋 很性別和英雄主義式的，必須去呈現與解決puzzle，找出背後的生物醫學架構，是很探險式的、大航海時代式的、很男性主導式的。 

Internship 學徒的階段 P.92 

two powerful lesson 身體姿態、穿著要「像個醫生」 病人不是你的朋友，而是你的敵人，利害關係不是同一邊 一個好的住院醫生要有的特質-->很理想化的特質 有開放的心態、不會很快批判、相處起來很舒適 能夠有足夠的傾聽能力 在形成意見之前能夠很願意地讓人去說 有足夠的責任感，有能力與空間去為病人服務，能夠去容納不一樣的人 精神科的專科醫師特別需要面對 面對病人說他想要死，會聽死亡到很麻木的階段，會覺得病人說要死只是為了尋求幫助的說詞p.96 精神科醫師常常聽到患者說想要死，那個感覺會更不一樣的地方是，人們說他想要死不見得是他真的想要死，造成醫生與病人之間的距離 P.97 。

非志願性入院

病人不一定會對你的醫療處置有感激的情緒，甚至會覺得你在害他，要如何在這個情況下保持同理相當困難。在前面的醫學教育之中是和病人有距離的，在這樣的狀況下要如何接近與同理病人，因此很容易會產生憤世嫉俗的感覺，覺得「自己為什麼要同理但又必須同理病人」的狀態 在旋轉門效應之中會有很大的挫折感 Railroading through：在腦袋中會內建出一套問診的SOP，去掃描精神病發的狀況，才會去進行formulation，對面前的苦難形成假設與診斷 比較資深的住院醫生會想辦法減少憤世嫉俗的感覺與異化，每個人的適應方式不同，有些人是讓自己變得更能夠涵容，有些人則是工作歸工作。 資淺住院醫生會去理想化資深的醫生，但其實很多人都是爛人XDDD 大部分的人會覺得住院醫生是沒有經驗的 但在生物醫學架構之中會習慣去formulate一個臨床的問題，因此有時候會為了開藥而開藥，比較資淺的住院醫生會預設自己要開藥，但實際上有些狀況根本不需要開藥，但為了表現自己符合生物醫療的期待而去開藥 開藥是很象徵性的動作，病人在接收藥的時候會讓雙方落入醫病關係的位置，刻意地去維持醫生與病人之間的權力關係與距離 精神科住院醫生的認同焦慮 其他科的醫生會瞧不起精神科醫生，覺得精神醫學只要聊天就可以當醫生，用會談去進行診斷、不帶聽診器的行為無法被其他專科理解。 在跟同輩的住院醫生比較會有很嚴重的焦慮問題，自己究竟是不是在當醫生，但這樣的焦慮是很不成熟的、不知道自己在幹嘛 

精神醫療的性別二元架構：從生物醫學的男性化特徵衍生出來的

bio=masculine vs psychodynamic=women 

藥物是否有效？打anxicam或是haldol就能讓病人很快地安撫下來 實作的三個層次、三種不同觀看病人的方式：病人是一個診斷、是一個日常的身體（非解剖上的身體）、是一個人 診斷：精神疾病就是生理疾病、神經傳導物質的失調 身體：性別觀點下的身體或是生活上面的身體，處理不同性別、種族、年齡的身體，對於他淺在的預設與想像是不同的，截肢的身體或是很機構化的身體，還是還在學的大學生的身體或是上班族工作到快過勞死的身體或是退休更年期媽媽的身體，這些身體存在不同的預設 人：法律架構下的人，國家法律下的人 ''Call'' hurts the doctor who do it ⇒ confront dangerous patients who are manipulative and deceitful→learn to keep their distance

本書值得一看的原因：時間點抓在精神動力取向治療與生物醫學交界的時間點 心理治療 基本盤是不要傷害病人。Of two minds的意涵 理解或是工作 在心理治療之中，單純進行病情解釋是不夠的，必須看到問題背後的問題、需求背後的需求、情緒背後的情緒，要去洞察很幽微的心理動力長什麼樣子，需要去掌握與觀察，因此是非常女性化的建構安全的談話環境，讓病人願意去說真心話 在這個過程之中會包含督導，在精神科的心理治療訓練之中會有一個資深的工作者幫你進行心理諮商，必須去說自己的童年創傷給師長聽。

移情：小T與大T 以情感投入的強烈程度做區分

小T：一般人際關係的建立就是會有移情的狀態 大T：治療中的移情作用，為了做治療而刻意操作移情與反移情，在做心理治療與精神分析時更強烈的感受（「這種大寫的移情會引發高強度的情緒，是由治療關係所產生的，投入治療關係之中會無止境地想要知道治療師下班的時候在做什麼」）對於移情有意識的強度會大到可以去傷害或是醫治的。 補充：大寫的移情是特定的治療框架，之所以會被設計，會讓病人對於治療有種想像，是在治療中刻意被強化、有意要操弄的東西。是在心理專業setting的背景之下才會產生的區分。 住院醫生的心理治療/督導 但督導關係經常也是同僚關係，因此你的私事或是童年創傷會廣為人知，甚至會被拿來進行鬥爭，因此隨意的談話場景的人都會知道你的底細，是很不健康的職場環境。 每個住院醫生會被預設有在進行心理諮商，因此會需要表現出我在做心理諮商時很投入、有在裡頭哭過，才會被預設成一個有在認真接受訓練的精神科住院醫生，才是處於健康的狀態。 不想接受治療的住院醫生會被認為是很害怕親近的人，不願意去探討自己不悅的經驗，是個心理不健康的人 P.108 

心理諮商的訓練過程會把你的ego變得非常大，因為你的ego是為了去做移情的工作、會去放大自己，自我邊界是模糊的，但這是為了要讓治療能夠進行的必要條件，但必須要意識與戒慎恐懼這件事情，不成熟的醫生則會誤以為自己無所不能。會需要去擴大自己的感覺，甚至會把早年接受心理治療的經驗以及苦痛的經驗去做詮釋，以作為把自我界線擴大的知識基礎，之所以會願意做心理治療是因為曾經被心理治療、諮商督導、精神分析的過程幫助過，相信他能夠處理自己早年的心理創傷或是現在的心理困難。所以精神分析發生的時候，治療師會用整個身體的力量、姿態或是言語暗示的方式，暗示病人創傷背後還有創傷、情緒背後還有情緒，暗示病人需要去探討自己的內心。 身為一個心理治療師要如何和治療對象進行連結？Self-object的理論框架，作為重新養育病人的父母（reparent the patient） 心理諮商的訓練會讓住院醫生經歷一個很感性的過程，是兩個很赤裸的情緒個體碰撞的過程，甚至是有點靈性的層面，必須為此感到恐懼才能夠成為一個好的治療師 常常在治療師意識到這個危險之下，會試圖去進行保持距離的過程。某些很理性架構的治療學派，會去formulate一些預設框架，卻又不告訴被治療者你正在進行什麼，因此是很不誠實的狀態。 

精神科醫生不會很焦慮地想要去回應，而是會停留和思考自己的狀態會不會影響到對方，才會去思考接下來可以做什麼。